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台银人寿肿瘤、息肉问卷(1页).pdf

要保人姓名:

被保险人姓名:

保单号码:

招揽单位:

承蒙 台端投保本公司保险;深表谢忱!惟对下列事项尚祈要、被保险人能予以补充说明,敬请填写 本问卷后回覆本公司為荷,在此感谢您的合作!

1. 您大约於何时发现? 年 月 日

(1) 就诊医院或检验院名称?

(2) 医师确诊病名為何? 肿瘤或息肉部位為何? 。

检查结果:肿瘤或息肉是為:□ 良性、□ 恶性、□ 不明(请提供诊断诊明及病理切片报告)

(3) 医师确诊当时之肿瘤状况:

肿瘤大小约: 公分,肿瘤数量约: 颗 □ 不清楚

肿瘤状况:□仍在原发部位 □有侵犯周围组织□有侵犯周围淋巴结或淋巴组织

□移转至其他器官或组织:请详述部位:

□不清楚

恶性肿瘤分期: 期

2. 您是否曾接受治疗? □否 □是,请勾选并填写下列问题(可复选)

□门诊治疗:门诊期间约: 至

□住院治疗:住院期间约: 至

□手术治疗:手术日期: ,手术名称:

□药物治疗:治疗期间: 至 ,药物名称:

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  • 更新时间:2019-08-19
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