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台银人寿幼童问卷(1页).pdf

要保人姓名:

被保险人姓名:

保单号码:

招揽单位:

承蒙 台端投保本公司保险;深表谢忱!惟对下列事项尚祈要、被保险人能予以补充说明,敬请填写本问卷后回覆本公司為荷,在此感谢您的合作!

1、幼童於母亲怀孕 週时出生。

2、幼童出生时的身高: 公分/体重: 公克。

3、幼童出生时是否有新生儿筛检结果异常之情形?

□否

□是,筛检结果异常之项目為:□1.苯酮尿症(PKU)

□2.先天性甲状腺低能症(CHT)

□3.高胱胺酸尿症(HCU)

□4.半乳糖血症(GAL)

□5.葡萄糖六磷酸盐去氢酶缺乏症(蚕豆症)(G6PD)

□6.先天肾上腺增生症(CAH)

□7.枫糖尿症(MSUD)

□8.中链醯辅酶A去氢酶缺乏症(MCAD)

□9.戊二酸血症第一型(GA-1)

□10.异戊酸血症(IVA)

□11.甲基丙二酸血症(MMA)

□12.其他

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  • 更新时间:2019-08-18
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