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台银人寿心脏疾病问卷(1页).pdf

要保人姓名:

被保险人姓名:

保单号码:

招揽单位:

承蒙 台端投保本公司保险;深表谢忱!惟对下列事项尚祈要、被保险人能予以补充说明,敬请填写 本问卷后回覆本公司為荷,在此感谢您的合作!

1. 您大约於何时发现? 年 月 日

(1) 当时症状(可复选):□胸闷□胸痛□呼吸短促□呼吸困难□活动力下降□四肢无力□心绞痛□心悸□晕眩□心律不整□水肿□血压异常□其他:

(2) 医师确诊病名為何? ,就诊医院名称?

(3) 造成原因:□心肌梗塞□冠状动脉疾病□心臟衰竭□心臟瓣膜疾病□先天性心臟异常

□高血压□糖尿病□细菌感染□药物□其他: (请详述)

(4) 是否有下列病史?□否 □是:请勾选(可复选)

□高血压□高血脂□糖尿病□心律不整□缺血性心臟病□其他:

2. 您是否曾接受治疗? □否 □是,请勾选并填写下列问题(可复选)

□门诊治疗:门诊期间约: 至

□住院治疗:住院期间约: 至

□手术治疗:手术日期: ,手术名称:

□药物治疗:治疗期间: 至 ,药物名称:

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  • 更新时间:2019-08-20
  • 资料性质:授权资料
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