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台银人寿高尿酸血症、痛风、关节炎问卷(1页).pdf

要保人姓名:

被保险人姓名:

保单号码:

招揽单位:

承蒙 台端投保本公司保险;深表谢忱!惟对下列事项尚祈要、被保险人能予以补充说明,敬请填写本问卷后回覆本公司為荷,在此感谢您的合作!

1、台端大约於何时发现有此症状? 年 月 日

就诊医院名称?

医师诊断病名 (若是关节炎请指出属於何种类型之关节炎) ?

2、是否有关节疼痛现象?□否 □是,疼痛部位?

有无关节变形现象? □无 □有,变形部位:

3、平均每年约復发几次? 次

每次持续时间约多久?

4、是否服用药物治疗?□否 □是,请说明何种药物:

是否长期服用? □是 □否

5、是否曾住院治疗? □否 □是,则住院期间约為何时? 医院名称?

6、目前情况如何?

7、若為高尿酸血症或痛风,则最近一次尿酸检查约為何时?

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  • 更新时间:2019-08-23
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