台银人寿癫痫问卷（1页）.pdf-业务单证-保险资料库

台银人寿癫痫问卷（1页）.pdf

要保人姓名：

被保险人姓名：

保单号码：

招揽单位：

承蒙台端投保本公司保险；深表谢忱！惟对下列事项尚祈要、被保险人能予以补充说明，敬请填写本问卷后回覆本公司為荷，在此感谢您的合作！

1、台端大约於何时发现有癲癇疾病？年月日，就诊医院名称？

2、第一次发作治疗后是否有再发作？

□否

□是，復发的次数？约次，為大发作或小发作？发作时间？

发作因素為何？ □运动、□用力、□紧张或兴奋、□饮食、□其他(请详述）

症状為何？ □单纯性或局部性、□失神性发作、□强直性痉挛发作、□癲癇性肌痉挛病

□其他（请详述）

3、是否持续治疗？

□否

□是，服用药物之名称？何时服用（或一天几次）？一次几粒？目前状况如何？

4、是否曾因癲癇发作住院？

□否

□是，住院次数？约次，大约住院日期？

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