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台银人寿气喘、慢性(支)气管炎、慢性阻塞性肺疾病问卷(1页).pdf

要保人姓名:

被保险人姓名:

保单号码:

招揽单位:

承蒙 台端投保本公司保险;深表谢忱!惟对下列事项尚祈要、被保险人能予以补充说明,敬请填写本问卷后回覆本公司為荷,在此感谢您的合作!

1、台端发现 □气喘 □慢性(支)气管炎 □慢性阻塞性肺疾病 □

时间:约 年 月 日

2、是否曾接受药物治疗?□否 □是,则持续服药时间多久?________________

服用药物之名称? ,目前是否仍持续服药中?□否 □是

3、是否曾因气喘病请假在家休养或住院治疗□否 □是,则大约住院次数?_____次,住院日期?

________________,住院多久?________________,最近一次约於何时?________________

最近三年内气喘復发的次数约為_____次?

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  • 更新时间:2019-08-15
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