台银人寿食道、胃或十二指肠溃疡问卷（1页）.pdf-业务单证-保险资料库

台银人寿食道、胃或十二指肠溃疡问卷（1页）.pdf

要保人姓名：

被保险人姓名：

保单号码：

招揽单位：

承蒙台端投保本公司保险；深表谢忱！惟对下列事项尚祈要、被保险人能予以补充说明，敬请填写本问卷后回覆本公司為荷，在此感谢您的合作！

1、台端大约於何时发现有食道、胃或十二指肠溃疡或出血？

年月日

就诊医院名称？

医师诊断病名？

2、治疗方式：

□药物治疗(您可参考药袋上之说明来回答以下问题或附上药袋影本)

请说明药名：，开始用药的时间：大约年月日

目前是否仍服药中□是 □否，请说明停药时间：大约年月日

□手术治疗，请说明手术的部位：，切除的范围(如全切除、切除1/3)：

3、您是否有出血现象？□否 □是，出血的情况：□短暂出血 □持续性出血

当时发生的时间大约年月日，当时治疗的方式：

4、经治疗后有无再復发？

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