建信人寿团险理赔保险金给付申请书（1页）.pdf-业务单证-保险资料库

建信人寿团险理赔保险金给付申请书（1页）.pdf

投保单位

被保险人姓名

身份证号码

员工姓名

身份证号码

联系地址

联系电话

保单编号

申请项目(请勾选)

□ GTL □ GADD □ GDDB □ GMR □ GHI □ GHS □ GAHI

□ GOPA □ GHSB □ GMMA □ GPFA □ GULA □ GULB

事故发生时间年月日时事故发生地点

保险事故详细情况（时间、地点、损伤/疾病情况、治疗经过）：

就诊医院名称就诊日期或住院日期

目前状况 □门诊中 □住院中 □静休中 □已痊愈是否使用社保卡： □是 □否

警方处理单位承办警员电话

理赔金领取方式（如转账请填写下列内容） □个人银行转账 □现金 □单位银行转账 □单位支票

个人银行账号

银行：银行分行（支行）账号：

本人授权委托公司代理本人负责领取本次申请的理赔给付款项，日后如有任何争议及法律纠纷由本人负责。下列为公司帐户：

银行：银行分行（支行）账号：

本人授权

因申请保险金的需要，本人现授权建信人寿保险有限公司向任何内、外科医生、医院、诊所、保险公司或任何组织查询与被保险人相关的投保前后所有病史记录、检验报告及其他有助于本人申请本保险金的相关资料。

为使各项作业顺利进行，本人同意本授权的影印本具同等效力

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