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建信人寿团险理赔保险金给付申请书(1页).pdf

投保单位

被保险人姓名 

身份证号码

员工姓名 

身份证号码

联系地址 

联系电话

保单编号 

申请项目(请勾选)

□ GTL □ GADD □ GDDB □ GMR □ GHI □ GHS □ GAHI

□ GOPA □ GHSB □ GMMA □ GPFA □ GULA □ GULB

事故发生时间 年 月 日 时 事故发生地点

保险事故详细情况(时间、地点、损伤/疾病情况、治疗经过):

就诊医院名称 就诊日期或住院日期

目前状况 □门诊中 □住院中 □静休中 □已痊愈 是否使用社保卡: □是 □否

警方处理单位 承办警员 电话

理赔金领取方式(如转账请填写下列内容) □个人银行转账 □现金 □单位银行转账 □单位支票

个人银行账号

银行: 银行 分行(支行) 账号:

本人授权委托 公司代理本人负责领取本次申请的理赔给付款项,日后如有任何争议及法律纠纷由本人负责。下列为公司帐户:

银行: 银行 分行(支行) 账号:

本人授权

因申请保险金的需要,本人现授权建信人寿保险有限公司向任何内、外科医生、医院、诊所、保险公司或任何组织查询与被保险人相关的投保前后所有病史记录、检验报告及其他有助于本人申请本保险金的相关资料。

为使各项作业顺利进行,本人同意本授权的影印本具同等效力

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  • 更新时间:2019-08-01
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