太平（香港）危疾理赔申请表（4页）.pdf-保险单证-保险资料库

太平（香港）危疾理赔申请表（4页）.pdf

PART Ⅰ- Insured’ s information

(to be completed by Assured / Policyowner )

受保人信息（由受保人/保单持有人填写）

Policy No.

保单号码：

Policyholder

保单持有人名称：

Name of Insured (Chinese full name)

受保人姓名(中文正楷)：

Name of Insured (English full name)

受保人姓名(英文正楷)：

I.D. No. of Assured

受保人证件号码：

Assured’ s Present Occupation

受保人当前职业：

Sex

性别：

Contact Tel. No.

联络电话

□New Claim 首次索偿

□Further Claim 再度索偿

Mailing Address

通讯地址：

Email Address

电邮地址

Nature of illness and related information

病症性质及有关资料

Name of Major Disease to claim

申请索偿之危疾名称：

1、 If the Major Disease was

due to an ACCIDENT, please state:

- 如危疾由意外导致住院，请详述如下︰

a) Date, Time & Location of Accident

意外发生日期，时间及地点

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资料信息

更新时间：2019-07-12
资料性质：授权资料
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