南山人寿托婴中心儿童团险保险金申请书（2页）.pdf-业务单证-保险资料库

南山人寿托婴中心儿童团险保险金申请书（2页）.pdf

项目
1.□医疗
2.□失能
3.□身故
4.□生活补助金
基本资料
投保单位名称保户编号
( 保单号码 )________
事故人姓名
身分证统一编号
出生年月日民国年月日
事故种类
□疾病
□意外
详填右方
事故内容
□与前次事故相同 □新事故发生时间：中华民国年月日上午下午时分
报案日：处理单位：承办人：电话：
请详述保险事故发生地点、原因、经过情形、事故时职业及工作内容 (如有报案或警方证明文件等，请提供相关资料)
受益人
受益人与被保险人关係：□本人 □父母 □祖父母 □其他______________________
※「受益人」係指被保险人之法定代理人或其家长（以被保险人之监护人、法定代理人、实际扶养儿童之人或其最近亲等家属(同亲等以尊亲等亲属优先)依序為受益人）
姓名身分证统一编号出生年月日民国年月日
匯款
□同最近一次理赔帐户
户名： □邮局
本人同意贵公司将本次理赔申请所检附的相验尸体证明书(或死亡证明书)与相关单位之死亡通报系统资料进行比对，以确认内容的正确性。