国寿补充告知问卷（团体）（2页）.doc-业务单证-保险资料库

国寿补充告知问卷（团体）（2页）.doc

单位名称：        被保险人姓名：
带被保险人姓名：  是被保险人的：
告知事项    被保险人    连带被保险人
1. 身高体重：被保险人身高_____厘米，体重_____公斤；
投保人身高_____厘米，体重 ____公斤;    是  否    是  否
2．身体残障:
曾否患听力、视力、语言、咀嚼障碍，智力障碍，曾否患有脊柱、胸廓畸形，四肢、手、足、指残缺、肢体运动障碍
3．症状体征：是否曾患有、或被告知有下列症状；或因下列症状接受治疗
慢性咳嗽、咯血、胸闷、心慌、气短、浮肿、声嘶哑、吞咽困难、呕血、黑便、腹痛、黄疸、贫血、肿块、血尿、蛋白尿、皮肤淤斑、不明原因皮下出血点、渐进性消瘦、持续性头痛、晕厥、抽搐、昏迷、长期发热、高度近视、慢性腹泻
4．病史询问：是否曾患有下列一种或几种疾病
A.高血压、先天性心脏病、风湿性心脏病、心内膜炎、冠心病、心肌梗塞、心律失常、心肌炎、脑血管意外;
B.帕金森氏综合征、癫痫、脑部疾病、脊髓疾病、精神病；
C.哮喘、肺结核、肺气肿、支气管扩张、尘肺、矽肺、肺原性心脏病；
D.消化性溃疡、萎缩性胃炎、胰腺炎、肝硬化、乙肝或丙肝病毒携带者、胆道感染或胆石症；
E.尿路结石或畸形、慢性肾炎、肾病、肾功能不全、多囊肾、肾盂积水、前列腺疾病；
F.肿瘤（包括恶性肿瘤及尚未确诊为良性或恶性之息肉、肿瘤、囊肿、赘生物）
G.糖尿病、痛风、垂体机能亢进或减退、甲状腺机能亢进或减退、肾上腺机能亢进或减退；
H.系统性红斑狼疮、风湿或类风湿病、胶原性疾病及结缔组织疾病、椎间盘突出、疝、痔；