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太平依照雇员补偿条例第16CA项之协议(1页).pdf

我等同意僱员 _________________ (香港身份证号码_________)已从僱主收取 _______________ 港元赔偿,以作為圆满及最终解决僱员根据僱员补偿条例,就发生於 ________ 年_____ 月_____ 日之工伤意外对僱主的所有索偿。
僱主及僱员均确认根据向劳工处填报之表格2B 或表格2 第H 部份所载之资料,该宗因工受伤只引致暂时性丧失工作能力不超过7 天,并无导致永久性丧失工作能力。

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