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富勤万希泉手表盗窃保险索偿表格(5页).pdf

PART I - INSURED PERSON DETAILS
甲 部 - 受 保 人 资 料 
1) Name of Insured Person
受 保 人 名 称
2) Policy Number
保 单 号 码
3) Address
地 址
4) Name of contact person 5) Contact No.
联 络 人 姓 名 联 络 电 话
PART II - LOSS DETAILS
乙 部 - 损 失 资 料 
1) Date of loss 2) Time a.m. / p.m.
损 失 日 期 时 间 上 午 /下 午
3) Where did the loss occur? (please give full address)
损 失 在 何 处 发 生? (请 详 述 地 址)
4) How did the loss occur? (Please give full 
details showing how access to the property was 
effected, particularly whether
there were signs of forcible entry or exist 
from the premises)
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  • 更新时间:2018-11-15
  • 资料性质:授权资料
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