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富勤保险产物保险索偿表格(5页).pdf

PART I - INSURED DETAILS
甲 部 - 保 户 资 料
1) Name of Insured
保 户 姓 名
2) Policy Number
保 单 号 码
3) Address
地 址
4) Name of contact person
联 络 人 姓 名
5) Contact No.
Fax No.
联 络 电 话
传 真 号 码
PART II - ACCIDENT DETAILS
乙 部 - 意 外 资 料
1) Date of accident or loss
2) Time
a.m. / p.m.
意 外 或 损 失 日 期
时 间
上 午 /下 午
3) Where did the accident or loss occur? (please give full address)

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  • 更新时间:2018-11-08
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