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某省农机安全互助快速查勘定补单(1页).doc

报案时间    年  月  日  时  分    报案人姓名    
报案人住址    报案人电话    
肇事人姓名    驾驶证号码    
农机类型    □拖拉机 □收割机 □其他    农机号牌    
会员姓名    入会日期        年  月  日
互助项目    机身损失□  驾驶人意外伤害□  第三者伤害□
农机事故经过
原因、责任描述    
损失清单
伤害程度    
补偿协议    
1、同意以上查勘定损结果;
2、此次事故共补偿       元,同意现场一次性补偿;
3、承担因欺瞒、造假等行为给协会造成的损失赔偿;
4、此次补偿金包含:机身损失费□  施救费□  驾驶人医疗费□
第三者人身医疗费 □  第三者财产损

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