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国寿糖尿病问卷(1页).doc
 


所在类别: 业务资料/业务单证
文件类型: DOC
文件大小: 47KB
授权方式: 普通会员,高级会员
下载扣除圈币: 2 圈币
资源语言: 简体中文

【简介】
请投保人/被保险人认真如实填写以下问题,本公司将严守客户秘密。
投保单号    ①         ②          ③
被询问人    □被保险人  □投保人   姓名:                 
询问问题    请您详述 
1.您首次发现患糖尿病/血糠高的时间(年月)?是何种类型?当时的血糖值是多少?
2.您是否定期监测血糖和尿糖?最高值多少?     
3、您是否有以下疾病:糖尿病性肾病、蛋白尿、糖尿病性白内障、下肢及足部不愈合的溃疡、高脂血症、高血压、冠心病、脑血管疾病,如有,请详述。     
4、您是否由于糖尿病接受过下列检查:血糖、尿常规、心电图、彩超、动态心电图(HOLTEL)、眼底检查、冠状动脉造影及其他;如有,请详述检查时间、医院名称及检查结果。     
5.你近期是否曾因糖尿病做过检查或住院治疗? 如有,请详述检查结果。     
6、您的父母、子女、兄弟姐妹中是否有人患糖尿病?如有,有几人?     
7、您是否吸烟?如有,请告知每日支数及烟龄;如已戒烟,请告知戒烟时间及原因。
您是否饮酒?如有,请告知日/周饮酒量及酒龄、酒的品种(白酒、红酒、啤酒、洋酒等)。     
8.除以上内容外,您是否还有其他要说明的内容?

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