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招商信诺寰球尊享高端个人医疗保险投保单(经纪人)(5页).pdf

温馨提示:请用正楷字和黑色或蓝黑色墨水笔填写投保单,投保单上所有勾选事项请以" √"表示。 
Please complete this form in BLOCK CAPITALS. For any of your options  please tick" √".
投保人 Policyholder                                    
是否为被保险人?  Will you be insured under this policy?              
□ 是 Yes  □ 不是 No 
姓名Name :                                                                  
性别Gender:  
□男Male  □女Female      
出生日期Date of birth:            
年(YYYY) 月(MM) 日(DD) 
国籍Nationality:  
□中国大陆 Mainland China  □其他  Other(    )       
婚姻状况Marital Status: 
□单身Single   □已婚Married 
证件类别ID Type:  
□身份证ID Card □护照 Passport  
□香港居民身份证 HK ID Card   
□其他  Other(    ) 
证件号码ID Number:         证件有效期ID Expiry Date:至To               
年(YYYY)   月(MM)  日(DD) 
行业Industry:                        
职务内容Occupation:                                 
工作单位/就读学校Company/School Name: 
工作所属部门Work Departments: (如投保人国籍非中国大陆,须勾选此项. 
If nationality of policyholder is not Chinese 

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  • 更新时间:2018-06-14
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