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医疗保险索赔单(2页).pdf

Insured’s Personal
Information
被保险人个人信息
Name of Insured
被保险人姓名
Membership No.
卡号
E-mail
电子邮件
Mailing Address
邮寄地址
Tel.
电话
Compensation
Claimed (please
attach original
invoice/fapiao)
赔偿申请
(请附上原始账单/
发票)
Expenses incurred on the account 
of the illness/injury?
与伤/病相关的费用
Currency
币种
Amount
金额
Payment Bank
Account
付款银行账户
Bank Name
银行名称
Account Holder
户名
Name of the Branch
支行名称
Address of the Branch
支行地址
Bank Account Number
账号
Signature
签名
I hereby accept that the Insurance Company or the 
Assistance Provider appointed by the insurance 
company procures information
about the state of my health with a view to obtaining 
the information necessary for the evaluation of the 
insurance event and for
the assessment of the claim. My acceptance comprises 

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  • 更新时间:2018-04-19
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