安联康睿寰球医疗保险医疗担保申请书（2页）.pdf-保险单证-保险资料库

安联康睿寰球医疗保险医疗担保申请书（2页）.pdf

对于紧急情况，不要求在住院前提供《医疗担保申请书》，但您或您的医师、亲属或同事必须在您入院48小时内将相关信息通知我们。
如果治疗将于72小时内进行，您可通过我们的客服热线登记《医疗担保申请书》的详细信息。致电前请尽可能详细地准备所有信息，包括您的医生的联系方式。
第1 部分必须由患者（或其代表）填写
第2 部分必须由医生填写
请以正楷字体填写所有相关信息
国家/地区代码
区号
手机号
若未能完整填写此表单将延误我们操作您的医疗担保的进程，因为我们可能需要再次向您或医疗机构了解更多信息。您的保单在治疗期间必须有效。请注意，付款担保需受制于保单的条款和条件，以及安联财产保险（中国）有限公司就此次病症收到或即将收到的所有相关文件进行的评估。
1 患者信息由患者（或其代表）完整填写
保单编号
先生女士
其他
姓名
出生日期
联系人信息请说明就此《医疗担保申请书》的进展应该联系谁
姓名
与患者的关系（例如：本人、配偶、父母）
电话
手机
电子邮件