中宏保险团险住院、伤残、重疾理赔申请书（1页）.pdf-业务单证-保险资料库

中宏保险团险住院、伤残、重疾理赔申请书（1页）.pdf

投保单位：
保险合同号码：
被保险人姓名
性别
年龄
证件号码
员工姓名
与员工关系
员工编号
手机号码：
※将以手机短信方式通知您赔付信息
被保险人的国籍、证件类型/号码/有效期、职业以及工作/住所地址等个人信息是否有变动？
否是
(若“是”，请同时递交变更申请书)
理赔申请
事项
□ 伤残 □ 住院 □ 重大疾病
□ 住院津贴 □ 其他这次是
□ 首次索偿再次索偿
事故日期年月日地点
事故原因现状
申请资料提示：请一次性交清下列各项文件：
住院医疗：所有门急诊病历卡复印件（含首诊并附相关检查报告），出院小结复印件，住院医疗发票原件伤残/重疾：索赔者身份证复印件，所有门急诊病历卡复印件（含首诊并附相关检查报告），出院小结原印件，如为意外请提供相应的调查报告（如：公安局证明、交通事故调查报告或工伤事故调查报告等）
根据反洗钱相关法律的要求，如被保险人在本公司未留存有效身份证件正反面的复印件，则本次申请须递交。
员工本人或配偶提出索赔的，需提供员工本人或配偶身份证复印件；员工子女提出索赔的，并不足 18 周岁，需提供
员工本人及子女身份证复印件；如员工子女尚未领取身份证，可提供户口簿复印件。