永安人身险理赔申请书（含资料调阅授权书）（1页）.pdf-保险单证-保险资料库

永安人身险理赔申请书（含资料调阅授权书）（1页）.pdf

保单号码必填保险险别
投保人必填被保险人必填年龄周岁
工作单位工作部门及工种
家庭地址身份证件号码必填
出险时间年月日时分出险地点
理赔申请事项□意外医疗□住院□门诊□其他：必填
事故原因、详细经过及现状：必填
申请人姓名必填身份证号码必填
联系电话必填联系地址
申请人身份□被保险人□指定受益人□法定受益人□被保险人或受益人的监护人□委托代理人必填
被保险人是否在其它保险公司投保人身保险:
□是（承保公司：投保险种：保险金额：） □否
业务员姓名联系电话领取保险金方式□现金□转账
申请人开户行必填户主必填授权账号必填
申请人声明与授权：
1、上述各项填报和本人提供的一切资料，均完全属实，如虚假或隐瞒，本人愿承担相应责任。
2、本人授权任何知情的单位和个人均可向永安保险公司提供与本理赔申请有关的一切资料。
3、本人同意贵公司向医疗及其他有关单位和个人调阅、摘抄、复印与本理赔申请相关的资料。
4、本人同意贵公司将有关被保险人的资料用于保险、再保险、数据处理及统计事宜。
5、本人清楚明白贵公司的赔付款项一经通过银行成功转账在本理赔申请表所指定的帐户，将视为本人已收到该
笔赔偿款项。
申请人：必填年月日投保人（单位）签章：年月日
本公司现收到理赔申请材料如下：
原件复印件原件复印件
□保单凭证（）份（）份□医疗费收据元（）份（）份