某保险公司客户问卷--美尼尔氏综合症（1页）.doc-业务单证-保险资料库

某保险公司客户问卷--美尼尔氏综合症（1页）.doc

被保险人姓名：__________________  投保申请书/保险单编号：____________________本公司想了解的病史资料是：  被保险人美尼尔氏综合症及相关症状              。
请详述以下问题，填写后请交回本公司
（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）
问     题    详述（如需要请另附页说明）
1.首次发作日期？
2.症状？（请注明是否有恶心、呕吐、眩晕、头及耳内闷胀感、耳聋、听力下降、耳鸣等症状）
3.诊断的时间？
在哪家医院诊断此疾病?
4.发作情况
(a)每次发作持续时间？
(b)发作次数？（每月或每年）
(C)最近一次发作的日期？
5.在哪家医院就诊？是否做过颈椎x线检查、头颅CT检查等，结果如何？（若结果不正常，请详细描述，并通过该项检查的医学报告）     5.
   结果：正常         不正常（详细描述）
6.(a)治疗的方法是什么？（如是药物治疗，请写明药物名称和药物剂量。如果是手术治疗，请写明手术名称。）
(b)治疗的效果怎样？
7.目前是否继续治疗及服药？
如是，请详述。
7 .□是     □否
8.最后接受治疗的日期？
9.现在存留的症状?
10.请提供相关病历及检查资料。