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台湾人寿自动柜员机(ATM)保险单借/还款自动化交易服务申请书(3页).pdf

要保人(即借款人)以投保台湾人寿股份有限公司之全部新台币计价寿险有效契约保单价值準备金為质,并以所约定金融机构帐号為保险单借款及还款之转入转出帐号,向 贵公司申请办理第一银行自动柜员机(ATM)保险单借/还款自动化交易服务,同时声明同意遵守本申请书约定事项:
申请日期: 年 月 日
申请项目 □1.申请约定 □2.补发/变更/解除锁定密码 □3.终止服务
要保人姓名 身分证字号 出生日期 民国 年 月 日
手机号码 E-mail 联络电话 (宅)(公)
约定帐户
金融机构名称: _________________________ 
分行:_________________________
晶片金融卡号:
存摺帐号:
註:请检附要保人之存摺封面及晶片卡正面影本,新约定帐户生效后,前约定帐户同时终止。
※本人(即要保人、被保险人)声明及同意事项:
一、本人已详阅并充分瞭解本申请书内容及约定条款之约定且同意遵守本申请书所载之相关内容、背面所载之「自动柜员机(ATM)保险单借/还款自动化交易服务约定条款」 暨「保险单借款重要告知书」,并同意向 贵公司申请「自动柜员机(ATM)保险单借/还款自动化交易服务」。
二、本人已详阅「蒐集、处理及利用个人资料告知事项」,并确实瞭解各项内容及相关权利说明。
此致 台湾人寿保险股份有限公司
要保人(借款人)签章:           被保险人(同意人) 签章:          
註:1.仅限新台币计价且要、被保险人為同一人之保单,并限要保

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