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某保险公司客户问卷--身体残疾-跛行(1页).doc

被保险人姓名:                        投保申请书/保险单 编号:              。
本公司想了解的病史资料是:          身体健康情况                         。
请详述以下问题,填写后请交回本公司
(提示:为了保护您个人健康信息的安全性,建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司)
问     题    详述(如需要请另附页说明)
1.首次发现跛行日期?     
2.您的跛行表现?
3.是否有与跛行相关的医学诊断?     
3. □是   □否
4.您是否存在下列情况?
(a)可不借助任何器械,独立行走;
(b)借助拐杖等协助行走及活动;
(c)凭借轮椅进行日常活动;
(d)反复出现泌尿系感染或上呼吸道感染。    
4. □是   □否
5.您是否因此就诊?请您提供病历、化验、X光检查资料。     
6.(a)治疗的方法是什么? (如是药物治疗,请写明药物名称和药物剂量。如果是手术治疗,请写明手术名称。)
(b)治疗的效果怎样?    
7.您是否曾因跛行而中止日常生活和工作?
如是,请详述。     
7 .□是   □否
8.最后接受治疗的日期?    

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  • 更新时间:2018-01-09
  • 资料性质:授权资料
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