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某保险公司客户问卷--皮肤疾病(1页).doc
 


所在类别: 业务资料/业务单证
文件类型: DOC
文件大小: 50KB
授权方式: 普通会员,高级会员
下载扣除圈币: 2 圈币
资源语言: 简体中文

【简介】
被保险人姓名:__________________  投保申请书/保险单 编号:____________________本公司想了解的病史资料是:                    _____________________________    
请详述以下问题,填写后请交回本公司
(提示:为了保护您个人健康信息的安全性,建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司)
问     题    详述(如需要请另附页说明)
1.首次发现皮肤疾患的日期?     
2.患病部位、大小、症状?
3.诊断?     
4.发作情况
(a)发作持续时间?
(b)发作次数?(每天、每周等)
(c)严重性?(轻度、中度、重度)
(d)最近一次发作的日期?    
5.在哪家医院就诊?      
6.(a)治疗的方法是什么? 
(如是药物治疗,请写明药物名称和药物剂量。如果是手术治疗,请写明手术名称。)
(b)治疗的效果怎样?    
7.最近是否接受治疗?
如是,请详述。     
7 .□是     □否
8.最后接受治疗的日期?    
9.请提供相关病历及检查资料。    

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