某保险公司客户问卷--烧、烫伤（1页）.doc

被保险人姓名：__________________     投保申请书/保险单 编号：_________________
请详述以下问题，填写后请交回本公司
（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）
问     题    详述（如需要请另附页说明）
1.何时、何地遭受烧烫伤？    
1.于     年    月，在                 发生
2.因何原因发生烧烫伤？     
3.您烧烫伤的面积和程度？     
3.烧烫伤面积        %，程度为       度烧伤
4.是否住院 如是，住院多久？哪家医院？    
4.     是    否    
详述：                                  
5.您受伤时是否有如下情况？（请详述）
(a)由患处皮肤感染引起全身感染
(b)烧烫伤≥10%体表面积
(c)输血治疗
(d)植皮治疗    
5.    a      b      c     d
请详：                                 
6.治疗效果怎样？    6. 
7.恢复情况？（如有，请详述）
(a)出现残疾
(b)出现身体技能损伤
(c)出现生理、心理后遗症    
7.     a      b      c 
请详：                                
8.是否完全康复？    
8.     是    否9.请您提供住院病历和诊断证明材料    
本人郑重声明对投保申请书及相关询问的回答、告知以及声明完全属实。若不属实，保险公司有权解除保险合同，对于合同解除前发生的保险事故，保险公司按保险合同的规定不承担保险责任。本人授权恒安标准人寿保险有限公司因业务需要，可以向相关医生，医院、诊所、保险公司、政府部门、组织、机构或相关人士调查、索取、检阅与我本人及被保人有关的健康资料、病历资料、个人信息及资产材料，以及其它相关的证明文件及材料。