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某保险公司客户问卷--肿瘤(1页).doc

被保险人姓名:______________            投保申请书/保险单 编号:______________
请详述以下问题,填写后请交回本公司
(提示:为了保护您个人健康信息的安全性,建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司)
问     题                         
请述(如需要请另附页说明)
1.对于您的病症是否已有诊断?
如果是,请提供何时、在何医院得到诊断    
2.请描述所患肿瘤的性质    
2.(a)癌前病变 □(b)良性 □(c)恶性 □
3.请描述所患肿瘤的浸润部位    
3.(a) 局部侵袭  □
(b) 已扩散到其它部位  □ 
淋巴结 □
远端器官 □
4.何时做过何种检查?结果如何?     
4.(a)X线检查:
(b)B超: 
(c)CT:
(d)核磁共振:
(e)内窥镜:
(f)肿瘤指标检测:
(g)其他检查: 
5.请提供所接受的治疗    
5.□ 外科手术 目的: 诊断 □ 治疗 □ 缓解症状□

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  • 更新时间:2017-11-21
  • 资料性质:授权资料
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