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某保险公司客户问卷--神经衰弱、失眠(1页).doc

被保险人姓名:______________            投保申请书/保险单 编号:______________本公司想了解的病史资料是:神经衰弱、失眠    
请详述以下问题,填写后请交回本公司
(提示:为了保护您个人健康信息的安全性,建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司)
问     题    
详述(如需要请另附页说明)
1.首次发作日期?     
2.症状?
3.诊断?    
4.发作情况
(a)发作持续时间?
(b)发作次数?(每天、每周等)
(c)严重性?(轻度、中度、重度)
(d)最近一次发作的日期?
5.在哪家医院就诊?能否提供病历及化验资料?     
6.(a)治疗的方法是什么? (如是药物治疗,请写明药物名称和药物剂量。如果是手术治疗,请写明手术名称。)
(b)治疗的效果怎样?    
7.最近是否接受治疗?
如是,请详述。     
7 .  是         否
8.最后接受治疗的日期?     
投保人声明
本人郑重声明对投保申请书及相关询问的回答、告知以及声明完全属实。若不属实,保险公司有权解除保险合同,对于合同解除前发生的保险事故,保险公司按保险合同的规定不承担保险责任。本人授权恒安标准人寿保险有限公司因业务需要,可以向相关医生,医院、诊所、保险公司、政府部门、组织、机构或相关人士调查、索取、检阅与我本人及被保人有关的健康资料、病历资料、个人信息及资产材料,以及其它相关的证明文件及材料。

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  • 更新时间:2017-11-17
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