注册 会员中心付费方式入会指南

保险专业资源下载网站

0755-21659566
上传资料 在线充值
腾晟招聘

当前位置:首页 > 业务资料 > 业务单证 > 正文

某保险公司客户问卷--前列腺疾病(1页).doc

被保险人姓名:______________            投保申请书/保险单 编号:______________
请详述以下问题,填写后请交回本公司
(提示:为了保护您个人健康信息的安全性,建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司)
问  题(如回答是请在右栏详细描述)           请描述(如需要请另附页说明)
1.您是否有下列症状?首次发作日期和详情?
(a)尿频、尿急? (b)尿少及排尿困难?(c)血尿/显微镜下血尿?(d)会阴部疼痛?(e)其它与前列腺相关的症状?    
1.首次发作于     年   月   日,症状描述:
(a)□是 □否   (b)□是 □否   (c)□是 □否
(d)□是 □否   (e)□是 □否
2.是否因该病就医?最近一次检查结果如何?
(a)是否检查过尿常规?
(b)是否做过肾功能化验?
(c)是否尿液/前列腺液细菌培养?
(d)是否做过前列腺特异蛋白PSA检查?
(e)是否做过前列腺超声波检查?    
2.有就医经历:    是     否;检查结果如下:
(a) □是 □否,结果:
(b) □是 □否,结果:
(c) □是 □否,结果:
(d) □是 □否,结果:
(E) □是 □否,结果:
3.是否接受过门诊或住院治疗?
请在右栏详述治疗的时间、医院、科室。    

你可能正需要这些

立即下载 收藏

如何才能下载资料?

资料信息

  • 更新时间:2017-11-10
  • 资料性质:授权资料
  • 文件大小:57KB
  • 下载次数:0
  • 文件格式:DOC
  • 所需圈币:52
  • 收藏次数:0次
分享到:
新手入门
入会指南 付费方式 新手帮助
关于我们
公司简介 法律申明 网站地图
关注我们
官方微信 官方微博 意见反馈
联系我们
联系QQ:564358161 微信咨询:13049846002 客服热线:13049846002

圈中人客服电话

0755-21659566

周一至周五(9:00-18:00)

Copyright © 2009-2022 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号网站建设:自己人

您是否真的需要安全退出?

确认退出

意见反馈