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某保险公司客户问卷--蛋白尿(2页).doc

被保险人姓名:______________   投保申请书/保险单编号:______________本公司想了解的病史资料是:尿常规检查轻度异常(蛋白尿)    
请详述以下问题,填写后请交回本公司
(提示:为了保护您个人健康信息的安全性,建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司)
问题    
详述(如需要请另附页说明)
1.首次发现尿中有蛋白日期?    
2.您是否有下列症状?
 (a)眼睑、双下肢持续水肿 (b)胸腹腔积液 (c)少尿或多尿 (d)尿频、尿急、尿痛 (e)尿液混浊 (f)贫血 (g)高血压(h)其它    
3.是否有明确诊断?     
4.尿蛋白情况
(a)是持续性或间断性?
(b)尿蛋白量为多少(克/日)
(c)尿液检查结果?
(d)最近一次蛋白尿的日期?    
5.是否曾因在医院就诊?      
6.(a)治疗的方法是什么? (如是药物治疗,请写明药物名称和药物剂量。如果是手术治疗,请写明手术名称。)
(b)治疗的效果怎样?    
7.最近是否接受治疗?
如是,请详述。     
7 .  是         否
8.最后接受治疗的日期?    
9.最后一次接受体检时间、项目及结果    
10.请您提供相关病历及检验报告    

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  • 更新时间:2017-11-21
  • 资料性质:授权资料
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