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美国、德国医疗保险服务协议相关法律问题及对中国的启示(5页).pdf
 


所在类别: 理论研究/域外研究
文件类型: PDF
文件大小: 1164KB
授权方式: 普通会员,高级会员
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资源语言: 简体中文

【简介】
【关键词】医疗保险 服务协议 美国 德国
【摘 要】重点对美国医疗保险经办机构和医疗机构的关系、医疗保险申请、医疗服务协议的协商谈判机制、工作程序、医疗保险的支付方式,经费报销结算计算及医保纠纷解决五步上诉机制等相关法律问题,以及德国的医疗保险模式和医疗服务协议相关情况进行了综述介绍,在此基础上论述了美、德医疗保险服务协议相关法律问题对我国的启示。
1 美国医疗保险情况
1.1 医院如何加入联邦医疗保险计划
提供医疗服务的机构, 如医院等,通过填写CMS-855A表格(医疗机构加入联邦医疗保险计划申请)申请加入联邦医疗保险计划。在提交申请之前,申请机构必须通过完成全国服务提供者辨识申请/更新表格(CMS-10114表格)获取一个全国服务提供者辨识号码。随后该医疗机构将加入表格提交给一个联邦医疗保险计划的签约者,并且同时联系当地州调查机构。联邦医疗计划签约者审阅申请,递交联邦医疗保险及州辅助计划中心(Centers for Medicare and Medicaid ,CMS)区域办公室同意或者拒绝申请的推荐。推荐决定作出后,州调查机构(或者CMS认证的组织)展开调查,向CMS区域办公室作出推荐或者拒绝推荐。CMS区域办公室对该申请机构的资质作出最终决定,如果接受,该申请机构必须签署服务者合同。
1.2 联邦医疗保险计划医院报销率计算
联邦医疗保险计划通过预付费系统向医院支付服务费用。支付费用数目基于患者的医学诊断被预先决定。该预付费系统1 9 8 3 年启用, 在此之前, 联邦医疗保险计划通过按项目计算医疗费用的方式对于医院实际提供给患者的各项服务进行报销。当时私人保险公司对于医院费用报销的根据是“传统的,广泛采用的及合理的”(customary, prevailing andreasonable)。在按项目付费的模式下,联邦政府发现医疗支出增加,其中一部分原因是该系统很少限制什么样的服务应该被提供,且不要求医生为患者开具药方或化验时经过外部批准。

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