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某保险公司客户问卷--宫颈炎(1页).doc

被保险人姓名:______________            
投保申请书/保险单 编号:______________
请详述以下问题,填写后请交回本公司
(提示:为了保护您个人健康信息的安全性,建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司)
问     题    详述(如需要请另附页说明)
1.首次发生宫颈炎日期?
病因?(如淋球菌感染、病毒感染、性传播疾病、流产或分娩后产生)    
1.日期:       年      月
病因为:
2.症状?(如有发热、持续黄色白带有味、小腹胀痛、腰部酸痛等;排尿困难、尿频、尿痛等)    2.本人有如下症状:
3.诊断?    
4.有无其他并发症?    
5.发作情况
(a)发作持续时间?发作次数?
(b)是否有性传播疾病病史? 
(c)严重性?(轻度、中度、重度)
(d)最近一次发作的日期?    
6.在哪家医院就诊?    
7.做过何种检查?(如血常规检查,子宫颈管分泌物培养及药敏试验,后穹窿穿刺,妇科B超)
结果如何?     
8.(a)治疗的方法是什么?
(如是药物治疗,请写明药物名称和药物剂量。如果是手术治疗,请写明手术名称)
(b)治疗的效果怎样?    

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资料信息

  • 更新时间:2017-10-11
  • 资料性质:授权资料
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