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某保险公司客户问卷--肝功能异常(2页).doc

被保险人姓名:______________________ 投保申请书/保险单 编号:_______                  .
请详述以下问题,填写后请交回本公司
(提示:为了保护您个人健康信息的安全性,建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司)
问      题                   详述(如需要请另附页说明)
1.您是否曾被诊断患有胆结石、胆囊、胆道疾病、胰腺癌、各种类型的肝炎、肝硬化、肝癌或被认为是乙肝或丙肝病毒携带者?如是,请详述。    
1. □是     □否
详述:
2.您是否曾做血液肝功能检查并发现检查结果异常?如是,请详述(本次保险体检除外)。    2. □是     □否
详述:
3.您是否曾因检查肝功能异常异常就医?
3. □是     □否
4. 本人曾因肝功能异检查异常在
医院就医,
时间为      年     月
4.您是否存在肝功能持续异常?
如是,请详述。    4. □是     □否
详述:
5.您的肝功能异常是否已查出原因?
5. □是     □否
年      月查出的原因为:
6.您是否曾接受相关的治疗?
如是,请详述治疗所用药物及停药时间。    
6. □是     □否
7.您是否做过肝脏其它方面的检查? 结果如何?如是,请详述    
7. □是     □否
8.何时发现肝功能异常?    8. 
详述:
9.请您提供相关病历资料    9.

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资料信息

  • 更新时间:2017-09-17
  • 资料性质:授权资料
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