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某保险公司客户问卷--胆囊炎、结石(1页).doc

被保险人姓名:______________            投保申请书/保险单编号:______________本公司想了解的病史资料是:胆囊结石、胆囊炎
请详述以下问题,填写后请交回本公司
(提示:为了保护您个人健康信息的安全性,建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司)
问     题    详述(如需要请另附页说明)
1.胆囊炎/胆囊结石首次发作日期、次数?    .
2.症状?
3.何时做出诊断?
4.发作情况
(a)结石类型---单发/多发?
(b)结石大小(直径)?是否位于胆囊颈?
(c)胆囊壁是否增厚?
(d)是否有右上腹阵发性绞痛?
(e)是否并发胰腺炎或肝脏疾病?    
5.在哪家医院就诊?能否提供病历及辅助检查资料(如B超)?     5.
6.(a)治疗的方法是什么? (如是药物治疗,请写明药物名称和药物剂量。如果是手术治疗,请写明手术名称。)
(b)治疗的效果怎样?
7.最后一次发作的时间及症状
最近是否接受治疗?
如是,请详述。     7 . 
□是        □ 否
8.最后接受治疗的日期及结果?     8.
9.请您提供近期的体检记录、病历。     9.

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  • 更新时间:2017-09-21
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