某保险公司客户问卷--关节、颈、背痛（1页）.doc-业务单证-保险资料库

某保险公司客户问卷--关节、颈、背痛（1页）.doc

被保险人姓名：______________            投保申请书/保险单编号：______________
请详述以下问题，填写后请交回本公司
（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）
问  题（如回答是请在右栏详细描述）           请描述（如需要请另附页说明）
1.您首次关节/颈/背痛发作情况？
(a)是否于意外事故或伤害后出现？
(b)是否因疼痛中断工作或日常生活？
(c)其它伴随症状？
1.首次发作于     年   月   日，伴随症状描述：
2.最近一次关节/颈/背痛发作情况？
（请在右栏详述。）
2.最近发作于     年   月   日，症状描述：
3.过去一年关节/颈/背痛的发作频率？持续时间？及能否自行缓解？
（请在右栏详述。）    3.发作频率           次/年；
持续时间           能否自行缓解：         。
4.是否因关节/颈/背痛就医？检查结果如何？
(a)是否检查过相关部位X-ray？结果？
(b)是否检查过CT、核磁共振？结果？
(c)是否做过血液、B超检查？结果？
(d)是否就关节/颈/背痛有明确诊断？
4.有就医经历：    是     否；检查结果如下：
5.是否接受过门诊或住院治疗？   是    否
请在右栏详述治疗的时间、医院、科室。    5.
6.请提供所接受的治疗详情（如用药名称、剂量及用药时间和频率及物理治疗详情）
(a)目前是否正在接受的治疗？