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某保险公司客户问卷--哮喘(1页).doc

被保险人姓名:______________                  投保申请书/保险单编号:_______           _______
请详述以下问题,填写后请交回本公司
(提示:为了保护您个人健康信息的安全性,建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司)
问     题                           
请述(如需要请另附页说明)
1.您第一次出现哮喘的时间?    
1.首次哮喘发生于      年    月
2. 哮喘发病频率?请提供每年发病次数    2.
3. 最后一次发病时间?     3.
4. 请描述您的哮喘症状:
4. □咳嗽
□呼吸急促
□啸鸣音
□其他
5.是否有任何导致您哮喘的情况 (例如过敏)?
如果是,请提供详细资料    
5.   □是         □否  
6.是否接受过相关检查?如果是,请提供接受检查的时间及其结果。    
6.   □肺功能
□胸部X-RAY
□其他
7.请提供所接受的治疗详情(治疗的名称及特征,例如气雾吸入剂, 类固醇治疗,激素治疗等,及接受治疗的频率)
(a)目前正在接受的治疗?
(b)过去曾接受过的治疗?
8.是否接受过住院治疗?
如果是,请提供详细资料    
8.    □是         □否  
9是否因哮喘导致任何并发症?(例如肺气肿,支气管炎)如是,请详述    
9.   □是         □否  

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  • 更新时间:2017-08-23
  • 资料性质:授权资料
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