某保险公司客户问卷--气管支气管炎（1页）.doc-业务单证-保险资料库

某保险公司客户问卷--气管支气管炎（1页）.doc

被保险人姓名：______________                  投保申请书/保险单编号：_______           _______
请详述以下问题，填写后请交回本公司
（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）
问     题
请述（如需要请另附页说明）
1.第一次出现气管支气管炎的时间?    1.首次气管支气管炎发生于      年    月
2.发病频率？请提供每年发病次数    2.    次/年，已连续      年
3. 最后一次发病时间?     3.
4. 请描述您的气管支气管炎症状:
4. □咳嗽         □呼吸急促
□痰多          □气喘
5. 气管支气管炎是否有诱发因素(例如季节)?
如果是，请提供详细资料    5.   □是         □否
6.是否接受过相关检查?如果是，请提供接受检查的时间及其结果。
6.    □肺功能
□胸部X-RAY
□其他
7.请提供所接受的治疗详情（治疗药物的名称、剂量、使用频率）
(a)目前正在接受的治疗？
(b)过去曾接受过的治疗？
8.是否接受过住院治疗?
如果是，请提供详细资料    8.    □是         □否