注册 会员中心付费方式入会指南

保险专业资源下载网站

0755-21659566
上传资料 在线充值
腾晟招聘

当前位置:首页 > 业务资料 > 业务单证 > 正文

某产险公司客户问卷--传导阻滞(1页).doc

被保险人姓名:______________            投保申请书/保险单 编号:______________
请详述以下问题,填写后请交回本公司
(提示:为了保护您个人健康信息的安全性,建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司)
问     题                         
请述(如需要请另附页说明)
1.首次发现心电图传导阻滞的日期?
是否就诊过?如是,请写明医院名称    
1.首次于    年    月首次发现心电图         传导阻滞。曾因此就诊于                   医院
2.是否有伴随症状?如有请在左栏描述
(a)在过去2年里是否存在胸闷、憋气、胸痛、心率不齐等?
(b)是否患有其他疾病?如心肌炎,高血压,糖尿病,先天性心脏病、心肌病,冠心病、如是,请详述。)    
2.(a)  是     否,详述。
(b)  是     否,详述。
3.何时做过何种相关检查?结果如何?     
3.(a)静态心电图结果:
(b)动态心电图结果: 
(c)超声心动图结果:
4.是否接受治疗(如用药名称、剂量及用药时间和频率)
(a)目前正在接受的治疗
(b)过去曾接受过的治疗    
5.如有治疗,效果如何?     
6.是否接受过住院治疗,
如是,请详述。      是     否,详述。
7.是否因此中断工作?    
8.在过去的2年里您的心电图传导阻滞是否更加严重?
8.  是     否,详述。
9.能否提供病史资料?    

你可能正需要这些

立即下载 收藏

如何才能下载资料?

资料信息

  • 更新时间:2017-08-13
  • 资料性质:授权资料
  • 文件大小:54KB
  • 下载次数:0
  • 文件格式:DOC
  • 所需圈币:52
  • 收藏次数:0次
分享到:
新手入门
入会指南 付费方式 新手帮助
关于我们
公司简介 法律申明 网站地图
关注我们
官方微信 官方微博 意见反馈
联系我们
联系QQ:564358161 微信咨询:13049846002 客服热线:13049846002

圈中人客服电话

0755-21659566

周一至周五(9:00-18:00)

Copyright © 2009-2022 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号网站建设:自己人

您是否真的需要安全退出?

确认退出

意见反馈