注册 会员中心付费方式入会指南

保险专业资源下载网站

0755-21659566
上传资料 在线充值
腾晟招聘

当前位置:首页 > 业务资料 > 业务单证 > 正文

某寿险公司客户问卷--心肌梗塞(1页).doc

被保险人姓名:______________投保申请书/保鲜单 编号:______________
请详述以下问题,填写后请交回本公司
(提示:为了保护您个人健康信息的安全性,建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司)
问 题 请述(如需要请另附页说明)
1.首次发现心肌梗塞的日期?在哪家医院就诊?    
1.本人心肌梗塞发生于年月
在医院住院治疗。
2.(a)请详细描述您的症状?如存在剧烈胸痛、胸闷、憋气、心率不齐等
(b)是否有并发症或其他疾病?如高血压,糖尿病,高血脂,心律失常、心脏传导阻滞,心力衰竭等,如是,请详述。    
3.何时做过何种检查?结果如何?     3.(a)静态心电图:
(b)动态心电图: 
(c)超声心动图:
(d)冠状动脉造影:
(e)胸片:
4.您的心肌梗塞发生于心肌哪个区域?一处心梗还是多处?    
5. 请提供所接受的治疗(如用药名称、剂量及用药时间和频率)
(a)目前正在接受的治疗
(b)过去曾接受过的治疗    
(a)
(b)
6.治疗效果如何?
是否停止过随访?如是,何时?    6.
7.是否目前或曾经存在心律失常、传导阻滞、心力衰竭、室壁瘤?    
7.(a) (b)
8.(a)是否曾吸烟?喝酒?如是:
(b)每天抽几支/抽多少年?饮酒量?
(c)现在是否抽烟?
(d)如否,请写明为何停止吸烟?    
8.(a)是 否
9.有否心脏病家族史及家族成员小于60岁患心血管疾病/中风/肾脏疾病或死亡?    
10.请您随信提供病史资料。     
是 否

你可能正需要这些

立即下载 收藏

如何才能下载资料?

资料信息

  • 更新时间:2017-09-24
  • 资料性质:授权资料
  • 文件大小:53KB
  • 下载次数:0
  • 文件格式:DOC
  • 所需圈币:52
  • 收藏次数:0次
分享到:
新手入门
入会指南 付费方式 新手帮助
关于我们
公司简介 法律申明 网站地图
关注我们
官方微信 官方微博 意见反馈
联系我们
联系QQ:564358161 微信咨询:13049846002 客服热线:13049846002

圈中人客服电话

0755-21659566

周一至周五(9:00-18:00)

Copyright © 2009-2022 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号网站建设:自己人

您是否真的需要安全退出?

确认退出

意见反馈