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某保险公司客户问卷--糖尿病(1页).doc

被保险人姓名:______________            投保申请书/保险单 编号:______________
请详述以下问题,填写后请交回本公司
(提示:为了保护您个人健康信息的安全性,建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司)
问     题                         请述(如需要请另附页说明)
1.对于您的病症是否已有诊断?
如果是,请提供何时、在何医院得到诊断    1.
2.糖尿病类型     2.
3.何时做过何种检查?结果如何?     3.(a)血糖:空腹          餐后2小时           
(b)糖血红蛋白分数: 
(c)糖尿: 空腹          餐后           
(d)蛋白尿:
(e)丙酮尿:
(f)心电图:
4.请提供所接受的治疗
是否使用胰岛素?如是,每天用量是多少?
是否用口服降糖药?如是,用量是多少?    4. 
是      否
是      否
5.是否接受过住院治疗,如是,请详述。    5.
6.是否接受饮食控制?     6.
7.是否出现过下列情况
(a).糖尿病或胰岛素昏迷; (b).心脏疾病; (c).脑血管病; (d).高血压; (e).尿路、膀胱、肾脏疾病 (f).眼病 (g).精神病 (h).脚、腿疼痛或烧灼感; (i).感染,如牙脓肿、扁桃体炎、毛囊炎等;(j).某种疾病反复或病程延长; (K).胆固醇或甘油三脂升高    7.
8.(a)是否曾吸烟?喝酒?如是:
(b)每天抽几支/抽多少年?饮酒量?
(c)现在是否抽烟?
(d)如否,请写明为何停止吸烟?    8.(a)    是               否
9.家族成员有否小于60岁患糖尿病、冠心病、脑血管病、末梢动脉疾病或死亡?患病年龄?
10.能否提供病史资料?    10.    是               否

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  • 更新时间:2017-09-28
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