某保险公司客户问卷--低血糖（1页）.doc

被保险人姓名：______________            投保申请书/保险单 编号：______________
请详述以下问题，填写后请交回本公司
（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）
问     题                         请述（如需要请另附页说明）
1.您是否曾被诊断低血糖症？
如果是，请提供何时、在何医院得到诊断    1.   是      否
2.是否曾被诊断为糖尿病、胰岛素瘤、反应性低血糖？如果是，请提供何时、在何医院得到诊断    2.   是      否
3.何时做过何种检查？结果如何？     3.(a)血糖：空腹        餐后2小时           
(b)糖血红蛋白分数： 
(c)糖尿: 空腹        餐后
4.请提供所接受的治疗
是否使用胰岛素？如是，每天用量是多少？
是否用口服降糖药？如是，用量是多少？    4. 
是      否
是      否
5.是否接受过住院治疗，如是，请详述。    5.   是      否
6.是否接受饮食控制？     6.   是      否
7.是否出现过下列情况
(a).低血糖昏迷； (b).心脏疾病； (c).心慌、冷汗、头晕 (d).高血压； (e).尿路、膀胱、肾脏疾病 (f).眼病 (g).精神病 (h).脚、腿疼痛或烧灼感； (i).感染,如牙脓肿、扁桃体炎、毛囊炎等；(j).某种疾病反复或病程延长； (K).胆固醇或甘油三脂升高    7.   是      否
8.(a)是否曾吸烟？喝酒？如是：
(b)每天抽几支/抽多少年？饮酒量？
(c)现在是否抽烟？
(d)如否，请写明为何停止吸烟？    8.(a)    是     否
9.家族成员是否有小于60岁患糖尿病、冠心病、脑血管病、末梢动脉疾病或死亡？患病年龄？    9.     是      否