某保险公司客户问卷--吸烟情况（2页）.doc-业务单证-保险资料库

某保险公司客户问卷--吸烟情况（2页）.doc

被保险人姓名：              投保申请书/保险单编号：                        。
本公司想了解的病史资料是：    长期吸烟情况
请详述以下问题，填写后请交回本公司
（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）
问     题    详述（如需要请另附页说明）
1.您从哪年开始吸烟？     1.
2. a.您每天吸烟的最大数量？平均数量？吸烟年数？
b.是否被医生建议停止或减少吸烟？    2.a.
b.□是    □否
若是，请详述：
3每年是否有健康体检？
体检结果如何？
最后一次体检在什么时间？    3．□是   □否
体检结果：                              。
体检时间：
4. 您是否存在咳嗽、咳痰、咯血、气喘、气管炎、支气管炎、肺炎等呼吸系统疾病？
4． □是   □否
若是，请详述：
5. a.您是否曾经进行肺功能及肺部影像学检查？
b.检查结果是否有异常？
c.何时检查的肺功能及肺部影像学？
d.是否保存肺功能化验及肺部影像学结果？若是，请提供上述检查结果。
5． a. □是   □否
b. □是   □否
c. □是   □否
d. □是   □否
若以上回答中有是，请详述：
6. 诊断与治疗？    6.