国寿医疗索赔申请单（英文版）（2页）.doc

公司名称：              
Name of your company：   第一创业摩根大通证券有限责任公司
员工身份证号
ID No    员工姓名
Name of Employee    连带姓名
Name of Dependent：    异地就诊      是（  ）   否（  ）
patient out     Y （  ）   N （  ）     
of working city   
工作城市
Working City    部门
Department    联系电话
Telephone    电邮
Email
若家属医疗费需要到第三方报销，请选择以下方式：
(   ) 开分割单：自己留存相关资料复印件，中国人寿在理赔结束后开具分割单；       
就诊日期
Medical Consultation Date    费用类别
Sort of Medical Expenses    收据数量
Number of Medical receipt(s)    收据金额
Amount of Receipt    备注
Remarks
    门诊Outpatient   (  ) 住院 Hospitalization (  )
生育Child Delivery (  ) 其他 Others      (  )            
    门诊Outpatient   (  ) 住院 Hospitalization (  )
生育Child Delivery (  ) 其他 Others      (  )            
    门诊Outpatient   (  ) 住院 Hospitalization (  )
生育Child Delivery (  ) 其他 Others      (  )            
    门诊Outpatient   (  ) 住院 Hospitalization (  )
生育Child Delivery (  ) 其他 Others      (  )            
    门诊Outpatient   (  ) 住院 Hospitalization (  )
生育Child Delivery (  ) 其他 Others      (  )            
    门诊Outpatient   (  ) 住院 Hospitalization (  )
生育Child Delivery (  ) 其他 Others      (  )