某保险公司客户问卷--饮酒情况（2页）.doc-业务单证-保险资料库

某保险公司客户问卷--饮酒情况（2页）.doc

被保险人姓名：
投保申请书/保险单编号：                        。
本公司想了解的病史资料是：    长期饮酒情况
请详述以下问题，填写后请交回本公司
（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）
问     题    详述（如需要请另附页说明）
1.您从哪年开始饮酒？
2.您每次饮酒种类？饮酒量？饮酒频率？
2.饮酒种类：                     ；
饮酒量：                    毫升/次
饮酒频率：                    次/周
3.您是否发生过酒精中毒？
3.   □是   □否
4.a.您的肝功能化验是否曾经异常？
b.何时检查的肝功能？
c.是否保存肝功能化验结果？
d.提供肝功能化验原件？
4.a. □是   □否
b. □是   □否
c. □是   □否
d. □是   □否
5.每年是否有健康体检？
体检结果如何？
最后一次体检在什么时间？
5.   □是   □否
体检结果：                              。
体检时间：                              。
6.您是否曾被诊断为：
a.酒精性肝病；
b.脂肪肝；
c.肝硬化；
a. □是   □否
b. □是   □否
c. □是   □否
7.是否被医生建议停止或减