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太平人寿听力问卷(1页).pdf

投保单号: 业务员:
1.您是哪侧听力受损?
○左侧 ○右侧 ○双侧
2.请您说明目前的听力情况。
○完全听力丧失 ○戴助听器
○其他
3.造成您听力受损的原因。
○先天性
○后天性 起始时间 年 月
□ 外伤□ 疾病 □药物 □其他 如环境噪音
诊断结果
4.您曾行何种检查?结果如何?
如有报告,请一并提供。
5.您是否接受治疗?是何种治疗方法?效果如何?
如有病历,请一并提供。
○是
○否
6.您目前是否仍在治疗?如是,请详述。
○是 ○否
7.您最近一次去医院随访是什么时候?做何检查与治疗?结果如何?
8.您是否曾因意外伤害向保险公司申请理赔?如有,请详述。
9.您是否能进行语言表达?
○是 ○否

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  • 更新时间:2017-04-25
  • 资料性质:授权资料
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