太平人寿视力问卷（1页）.pdf-业务单证-保险资料库

太平人寿视力问卷（1页）.pdf

投保单号：业务员：
1.请您描述目前的视力情况。
左眼右眼
○完全失明，毫无光感 ○完全失明，毫无光感
○仅有光感 ○仅有光感
○仅能辨别眼前手动 ○仅能辨别眼前手动
○仅能辨别眼前指数 ○仅能辨别眼前指数
裸眼视力裸眼视力
矫正视力矫正视力
配镜度数配镜度数
2.造成您视力受损的原因。
○先天性
○后天性起始时间年月
□ 外伤 □疾病 □药物 □其他如强光环境等
诊断结果：
3.您曾行何种检查？结果如何？
如有报告，请一并提供。
4.您是否接受治疗？是何种治疗方法？效果如何？
如有病历资料，请一并提供。
6.您目前是否仍在治疗？
○是 ○否

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重要提示：1、本告知书适用于投保单位为其成员投保高额保险时，向保险人统一提供的、投保单位成员在投保单位的财务状况告知。2、敬请对本部分的问题在对应栏目的空白处填写详细信息，所有提供的信息均会被严格保密。投保单位应对相关问题如实告知，否则将有可能影响本保单的有效性。“重要事实”是指某些有可能影响本次投...
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保单号码有效期被保险人 (公司) 联系人姓名地址电话Email 传真出险详情意外发生地点意外发生日期及时间目击者意外发生过程伤者姓名及地址伤者年龄、性别、身份证雇主名称工作岗位劳动合同期限伤者月平均工资受伤情形伤者何时复工若意外可归于他人过失所致，请说明索赔事项及金额是否购买过其它同类保险，如有...
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