太平人寿女性产品特殊问卷（1页）.pdf-业务单证-保险资料库

太平人寿女性产品特殊问卷（1页）.pdf

投保单号：业务员：
投保太平真爱附加女性疾病保险请回答问题1-6及12。
投保太平真爱附加女性生育疾病保险请回答问题7-12。
1.您月经初潮为几岁？多少天为一个月经周期？持续时间几天？绝经为几岁？
初潮岁周期天持续天
绝经岁
2.您是否已生育？初产年龄为几岁？
○是初产年龄 ○否
3.您是否有月经周期不规则，月经过多或过少、经期不适等情况？如有，请详述。
月经周期不规则 ○有 ○无
月经过多 ○有 ○无
月经过少 ○有 ○无
经期不适 ○有 ○无
4.您是否曾发现有乳腺肿块、乳头溢液等情况？如有，请详述。
乳腺肿块 ○有 □左侧□右侧□双侧 ○无
乳头溢液 ○有 □左侧□右侧□双侧 ○无
5.您是否行下列检查？结果如何？
如有报告，请一并提供。
○妇科超声 ○宫颈刮片 ○阴道镜
○乳腺超声 ○乳腺X线摄片○病理检查
○其他
结果
6.治疗情况。
如有病历，请一并提供。
○手术名称时间
○药物药名
7.您是否有流产史或引产史？如有，请详述流产原因。
○是
○否
8.您是否曾患有妊娠相关性疾病？如有，请详述。
○是
○否
9.您是否曾经或准备行遗传性疾病胎儿产前诊断？
○是病名诊断时间
○否