太平人寿甲状腺疾病问卷（1页）.pdf-业务单证-保险资料库

太平人寿甲状腺疾病问卷（1页）.pdf

投保单号：业务员：
声明书：
此问卷为保险合同的一部分，并且是保险人做出承保决定的重要依据，对此问卷中一切内容本公司负有保密责任，请准确如实填写。如上述资料不属实，任何据此问卷而签发的保险合同将视作无效。
投保人签名（章）年月日
被保险人签名（章）年月日
1.首次发现甲状腺肿大或甲状腺功能异常的时间。
2.甲状腺肿大情况。
○双侧肿大 ○单侧肿大 □左 □右
结节○有○无
3.诊断及诊断日期。
疾病名称
诊断时间
4.症状。
起病时
目前
5.所进行的相关检查。
如有检查报告，请一并提供。
○甲状腺功能 ○甲状腺超声
○同位素扫描 ○其他
结果
6.治疗方法及疗效。
如有病历，请一并提供。
○药物药名剂量
用药时间
○手术手术名称
病理结果
○同位素治疗
○其他
疗效
7.您是否有并发症？
○是名称
○否
8.您目前是否继续服药？
○是药名剂量
○否
9.该病治愈后是否有复发？如有，请详述。
○是
○否