东吴人寿甲状腺疾病问卷（1页）.doc-业务单证-保险资料库

东吴人寿甲状腺疾病问卷（1页）.doc

1、您颈部是否有肿块？如是，首次发现有颈部肿块的时间是     年   月    □否  □是
2、您是通过何种方式得知颈部肿块的？
□正常体检  □自觉有症状后检查  □无意中发现  □本次体检得知
3、颈部肿块的情况：
大小：□黄豆大  □蚕豆大  □鸡蛋大      活动度：□可以活动  □不可活动
质地：□较软  □中等  □较硬  □很硬    数  量：□一个  □多个
4、最近是否出现下列情况：心慌  胸闷  怕热  多汗  乏力  食欲亢进
体重下降  情绪易激动  □双臂平举时震颤  □眼球突出  □其他
如是，请详述：
□否  □是
5、您是否曾做过有关甲状腺方面的检查？如：T3、T4、TSH、甲状腺B超、甲状腺核素扫描
如是，请详述：
□否  □是
6、您被诊断患有甲状腺疾病是    年   月，诊断是：
□甲状腺功能亢进  □甲状腺功能低下
□甲状腺良性肿瘤  □甲状腺恶性肿瘤
7、您进行过何种治疗？
□药物治疗药物名称：           用法：            服药的起止时间：
□手术治疗手术名称：           手术日期：        手术后病理诊断：