恒安标准人寿客户问卷--疝气（2页）.doc-业务单证-保险资料库

恒安标准人寿客户问卷--疝气（2页）.doc

被保险人姓名：______________            投保申请书/保鲜单编号：______________
请详述以下问题，填写后请交回本公司
（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）
问     题                         请述（如需要请另附页说明）
1.首次发现疝气的日期？是否就诊过？
如是，请写明医院名称
2.您的症状、发病频率以及是否发生疝气嵌顿，嵌顿后是否容易复位？
3.您目前是否还有疝气的症状?
如否，请提供最近一次发作的时间
4.您是否作为门诊病人接受治疗
5.您是否进行过手术治疗或正在考虑手术治疗？
如果是，请提供您于何时、在何医院进行了何种治疗
6.您是否因患该疾病而中断工作或不能进行日常活动？
如果是，请提供其发生频率及每次持续时间
是               否
7.能否提供病史资料？
是               否